昆明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，完善基本醫(yī)療保障制度，構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險政策體系，促進社會公平和諧，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內以下不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民：

　　（一）本市戶籍農村居民；

　　（二）本市戶籍的大、中專院校學生，中、小學階段的學生和未入學的少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

　�。ㄈ�）持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員及持《云南省昆明市居住證》人員的子女；

　�。ㄋ模﹪�家規(guī)定的其他人員。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下基本原則：

　�。ㄒ唬�廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

　　（二）以收定支、收支平衡、略有結余；

　�。ㄈ�）保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

　　（四）權利與義務相對等，實行個人繳費和政府補助相結合；

　　（五）市級統(tǒng)籌、分級管理。

　　第四條 市人力資源和社會保障行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。市發(fā)改、財政、衛(wèi)生、民政、教育、編辦、藥監(jiān)、計生、殘聯(lián)、審計等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　社會保險經(jīng)辦機構負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。

　　第五條 建立經(jīng)費保障機制，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費列入市、縣兩級財政預算。

　　第二章 基金籌集

　　第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構成：

　�。ㄒ唬﹨⒈�個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

　�。ǘ�）政府補助資金；

　�。ㄈ�）社會捐助資金；

　　（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；

　�。ㄎ澹┢渌�收入。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行城鄉(xiāng)居民個人繳納和政府補助相結合的辦法籌集。

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費個人繳費標準為50元/人·年。

　　具有本市戶籍的城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人、農村五保供養(yǎng)對象，由民政部門資助參保；農村獨生子女的父母及年齡未滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻，其個人繳費部分由財政給予全額補助。

　　（二）中央和省級財政按原渠道對我市城鎮(zhèn)居民和農村居民進行補助。各級財政每人每年共補助256元，其中：中央財政補助156元，地方財政（省、市、縣級）補助100元。

　　第八條 鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道集體經(jīng)濟組織為其居民參加醫(yī)療保險給予繳費補助。屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鄉(xiāng)居民，職工所在單位有條件的可給予適當繳費補助。

　　第九條 符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，持居民身份證或戶口簿等有效證件，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務事務所（中心）及其村（社區(qū)）社會保障服務站或社會保險經(jīng)辦機構辦理參保資格認定、登記繳費等手續(xù)。學生、兒童可以所在學�；蛲杏讬C構為單位參保，其他居民和未入托入學的兒童可以家庭為單位參保。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按自然年度繳費。每年7月1日至12月25日為下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費辦理期。其中，享受政府全額補助的，應在此期間辦理下一年度參保手續(xù)；其他參保的城鄉(xiāng)居民，應在此期間辦理參保手續(xù)，并一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費。2013年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費辦理期為2012年9月1日至12月25日。

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和各縣（市）區(qū)新農合累計結余基（資）金，經(jīng)審計后并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。

　　第三章 醫(yī)療保險待遇

　　第十二條 住院醫(yī)療待遇

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嘶疾≡诙�點醫(yī)療機構診治發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級及其以下醫(yī)療機構（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構）起付標準為100元，報銷比例為85％；二級醫(yī)療機構起付標準為300元，報銷比例為75％；三級醫(yī)院起付標準為600元，報銷比例為60％。在一個自然年度內，最高支付限額為6萬元。對連續(xù)參保3年以上的參保人，可適當提高支付待遇，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

　　（二）一個自然年度內，參保人第二次住院的起付標準為就診醫(yī)療機構級別起付標準的30%，第三次住院的不設起付標準。

　　第十三條 門診醫(yī)療待遇

　　（一）特殊疾病門診醫(yī)療費

　　患慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥及雙相情感障礙（需住院治療）、癲癇參保人的門診醫(yī)療費，一個自然年度內按一次住院費用結算，起付標準不參與住院起付標準累計。

　　（二）普通門診醫(yī)療費

　　參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的門診醫(yī)療費及其診療費，由統(tǒng)籌基金支付50%，一個自然年度內，最高支付限額為400元。

　　普通門診醫(yī)療費實行按人頭包干結算，具體結算辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門和市衛(wèi)生部門另行制定。

　�。ㄈ�）參保人在門診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費或實行門診手術治療的手術當次門診醫(yī)療費，按住院醫(yī)療費用進行結算。

　　第十四條 生育醫(yī)療待遇

　　符合計劃生育政策規(guī)定分娩生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，采取定額補貼的方式進行報銷。補貼標準為：順產(chǎn)600元；難產(chǎn)1000元；剖宮產(chǎn)1500元；多胎生育的在以上基礎上每胎增加500元。

　　第十五條 昆明市戶籍的新生兒，出生后一年內參保的，其出生后患病所發(fā)生的醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；其父親或母親參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，出生當年也可隨父親或母親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條 參保居民發(fā)生無第三方責任意外傷害的住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的范圍和比例支付。

　　第四章 就醫(yī)管理和醫(yī)療費結算

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，具體管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。按照平等、自愿的原則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第十八條 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出示身份證明材料和市人力資源和社會保障部門制發(fā)的社會保障卡。出院結算時無法核實身份的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十九條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構結算；統(tǒng)籌基金應支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構結算。

　　第二十條 參保人確因病情需要轉昆明地區(qū)以外就醫(yī)的，須提供三級醫(yī)療機構的轉診轉院證明，并報所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，所發(fā)生的住院醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結后在60個工作日內提交相關住院憑證資料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷，報銷標準統(tǒng)一在三級醫(yī)療機構報銷標準的基礎上，個人自負比例提高5個百分點。

　　第二十一條 參保人因急診搶救在昆明地區(qū)以內非定點醫(yī)療機構住院的，應在住院之日起5個工作日內向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；，出院后在60個工作日內持相關住院憑證資料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　第二十二條 參保人因急診搶救在昆明地區(qū)以外醫(yī)療機構住院的，應在住院之日起5個工作日內向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；出院后在60個工作日內提交相關住院憑證資料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷，報銷標準統(tǒng)一在三級醫(yī)療機構報銷標準的基礎上，個人自負比例提高5個百分點。

　　第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支付范圍和標準，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標準執(zhí)行。

　　第二十四條 云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫(yī)用材料、因搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費，個人先自付費用比例按照昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十五條 定點醫(yī)療機構應認真執(zhí)行有關政策規(guī)定，嚴格控制出入院標準，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理檢查、合理治療。

　　第二十六條 定點醫(yī)療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付費用項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫(yī)療機構應向住院參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認的每日醫(yī)療費用明細清單。

　　第二十七條 在實行總量控制的原則下，逐步推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等付費方式。建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為。發(fā)揮醫(yī)療保險集團購買服務優(yōu)勢，建立談判機制，推進付費制度改革，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　　第二十八條 依照本辦法參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的城鄉(xiāng)居民，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費的，停止享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇和繳費核定。停保后又續(xù)保的，中斷期間的醫(yī)療保險費不補繳，按新參保人員享受待遇，其參保繳費年限累計計算，中斷繳費期間的醫(yī)療費不予報銷。

　　第二十九條 有下列情形之一的，參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　�。ㄒ唬�應當從工傷保險基金中支付的；

　�。ǘ�）應當由第三人負擔的；

　�。ㄈ�）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　�。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；

　�。ㄎ澹┓�律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

　　第三十條 醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人無力全部支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；�本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第五章 組織管理和監(jiān)督

　　第三十一條 市人民政府與縣（市）區(qū)人民政府、國家級省級開發(fā)（度假）園區(qū)管委會及直屬機構建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作責任制。各縣（市）區(qū)人民政府、國家級省級開發(fā)（度假）園區(qū)管委會及直屬機構應當完善工作措施，組織實施本地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保擴面、費用征繳及日常管理工作實行目標責任考核，納入縣（市）區(qū)人民政府、國家級省級開發(fā)（度假）園區(qū)管委會及直屬機構績效考核范圍。

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行計算機網(wǎng)絡信息化管理，與現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險構成一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息網(wǎng)絡在城鄉(xiāng)管理服務機構全覆蓋。建立以市級醫(yī)療保險機構為中心，縣（市）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構網(wǎng)絡互通，信息共享，連接街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬的社區(qū)、村委會服務平臺、醫(yī)療服務機構和金融機構的網(wǎng)絡服務體系。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、�？顚Ｓ�,不得擠占挪用,確�；�金安全。

　　第三十四條 市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據(jù)國家、省規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用增長等因素，在基金收支平衡的情況下，提出調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平的意見，報市人民政府同意后執(zhí)行，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平。

　　第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全內部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構和銀行的收繳對賬制度，加強基金收支管理。人力資源和社會保障、財政、審計、監(jiān)察等部門依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。基金收支管理情況應定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

　　第三十六條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金。按照不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年收入１％的標準，逐年建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，并將各縣（市）區(qū)新型農村合作醫(yī)療風險儲備金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險儲備金并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，當風險儲備金規(guī)模達到當年基金收入總額的１０％后不再提取。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

　　風險儲備金按規(guī)定程序報批動用后應及時補充，以保持應有的規(guī)模。

　　第三十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、參保人、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、基層社會保障服務所(中心、站)等單位或個人違反有關規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)和《勞動保障監(jiān)察條例》（國務院令第423號）、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（昆明市人民政府令第23號）等有關規(guī)定予以處罰。

　　第六章 附 則

　　第三十八條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費，由各級人民政府統(tǒng)籌解決。

　　第三十九條 建立昆明市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度，具體辦法另行制定。

　　第四十條 本辦法自2013年1月1日起實施。